編者按 1984年12月3日，位于印度博帕爾市的美國聯(lián)合碳化物公司農藥廠發(fā)生毒氣泄漏事故。據(jù)國際聚氨酯協(xié)會異氰酸酯分會提供的數(shù)據(jù)，事故共造成6495人死亡、12.5萬人中毒、5萬人終身受害、20多萬人永久殘疾。這起人類歷史上最嚴重的工業(yè)事故，到今年已發(fā)生整40年。那團致命的毒霧永遠籠罩著博帕爾，也籠罩在每個化工從業(yè)者的心中。

這起事故暴露出企業(yè)在安全管理方面的種種錯誤。作為化工從業(yè)者，要把別人的事故當成自己的事故，把過去的事故當成今天的事故。為此，自今日起，本報與中國化學品安全協(xié)會聯(lián)合開設《博帕爾事故40周年警示錄》欄目，陸續(xù)刊登博帕爾農藥廠毒氣泄漏事故警示系列文章，從作業(yè)許可管理、報警管理、設備完好性管理、本質安全設計、應急管理等方面詳細總結事故經(jīng)驗教訓，以期幫助化工從業(yè)者在面臨裝置操作偏離設計工況時、忽略長期出現(xiàn)的故障問題時、為了節(jié)省成本而犧牲安全時，能夠作出正確的安全決策。

博帕爾事故發(fā)生的一個非常重要的原因，是維修人員在沖洗異氰酸甲酯（MIC）貯罐管線過濾器時，沒有按公司規(guī)定的作業(yè)許可要求，在管線上安裝盲板，僅僅關閉閥門以期實現(xiàn)隔離。在用水沖洗過濾器的過程中，由于閥門腐蝕內漏，導致水進入MIC貯罐中，與MIC發(fā)生放熱反應。貯罐內的溫度和壓力升高，防爆膜破裂，安全閥打開，大量MIC泄漏到環(huán)境中，最終釀成災難性后果。

博帕爾事故后果慘痛、教訓深刻，但40年過去了，類似的以關閥門代替盲板引發(fā)的事故在國內危化品企業(yè)仍時有發(fā)生。這讓我們不得不反思，《危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2022）中有關盲板抽堵作業(yè)的要求是否都在企業(yè)有效執(zhí)行？

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，近幾年，超2/3的事故發(fā)生在作業(yè)環(huán)節(jié)，包括特殊作業(yè)和檢維修作業(yè)，而類似博帕爾事故以關閉閥門代替盲板進行隔離導致的事故也不在少數(shù)。

這些事故的發(fā)生，反映出部分作業(yè)人員對以關閉閥門代替加裝盲板的風險辨識不到位，存在應付僥幸心理，也反映出部分企業(yè)作業(yè)許可制度不完善、不健全。之所以不能簡單地采用關閉閥門作為隔斷措施，因為這種方式往往不可靠。

一是無論何種閥門，其原理都是依靠驅動或自動機構使啟閉件作升降、滑移、旋擺或回轉運動，從而改變其流道面積的大小以實現(xiàn)其控制功能。而依靠機械原理的門芯是很難關閉嚴密的，因此閥門的失效概率相當高。而當介質中存在雜質時，極易卡住閥芯，造成內漏。如果是腐蝕性介質，因閥芯腐蝕，也會造成內漏。即便沒有雜質或腐蝕，如果發(fā)生閥芯受力不平衡等情況，也會造成內漏。而閥門安裝在管線上，操作員是無法從外觀上確認閥門是否存在內部泄漏，是否真正實現(xiàn)了可靠的隔離。

二是閥門關閉后如果遇到其他人員誤操作使閥門意外開啟，也會導致隔離失效，引起的后果將不堪設想。2020年11月2日，中石化北海液化天然氣有限責任公司在實施二期工程項目貧富液裝車工程施工時發(fā)生著火事故，事故造成7人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟損失2029.30萬元。造成這起事故的直接原因，是在施工過程中，隔離閥門開啟，低壓外輸匯管中的LNG從切割開的管口中噴出，LNG霧化氣團與空氣的混合氣體遇到可能的點火能量發(fā)生燃燒。按照相關規(guī)定，該作業(yè)屬于特級用火作業(yè)，應進行可靠封堵隔離。實際作業(yè)過程中卻采用儀表邏輯關閉閥門的隔離方式，未采用物理隔離方式，從而出現(xiàn)操作中隔離失效導致事故發(fā)生。

《危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2022）明確規(guī)定：“與受限空間連通的可能危及安全作業(yè)的管道應采用插入盲板或拆除一段管道進行隔絕”“不應以水封或僅關閉閥門代替盲板作為隔斷措施”。為了強化采用盲板進行有效隔離這一措施，2024年印發(fā)的《化工企業(yè)生產過程異常工況安全處置準則（試行）》中再次明確要求，要防止能量意外釋放，嚴禁以水封或關閉閥門代替加裝盲板。企業(yè)必須對此高度重視，嚴格作業(yè)許可管理，防控設備隔離不當而引發(fā)事故。

一是要全面辨識所開展作業(yè)的設備與外界相連的所有可能性。

一臺設備尤其是塔、釜、罐等容器的外連管線復雜，因此，不能僅依靠個人的經(jīng)驗或現(xiàn)場排查，來判定需要加裝盲板的管線。一定要預先根據(jù)設備的P&ID圖，分析可能與其他設備相連的所有管線，標注所有加裝盲板的位置，并將這些管線需要加的盲板列表，列出所有信息，如涉及的危化品、管徑、壓力等級等，防止在辨識時漏掉某一管線，造成漏加盲板。

筆者曾參加雙氧水企業(yè)專家指導服務，發(fā)現(xiàn)多家企業(yè)在更換白土床氧化鋁時，沒有將白土床所涉及的多條管線同時加盲板。某企業(yè)未對3個白土床相連的氣相管線加堵盲板，在對更換氧化鋁的白土床進行蒸汽吹掃時，導致蒸汽從氣相管線竄入正在運行的其他白土床內，而隨工作液在系統(tǒng)中循環(huán)，導致萃取塔運行異常。

二是規(guī)范盲板抽堵作業(yè)許可程序。

盲板抽堵作業(yè)許可不僅僅是一張許可證，還包括P&ID圖、盲板列表等資料。在盲板抽堵作業(yè)前，還應依據(jù)盲板抽堵的需要，預先繪制盲板位置圖，對盲板進行統(tǒng)一編號，并設專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。要按盲板位置圖進行盲板抽堵作業(yè)，并對每個盲板進行標識，標牌編號應與盲板位置圖上的盲板編號一致，逐一確認并做好記錄。
    建議在大檢修時，系統(tǒng)全流程所有涉及盲板抽堵、能量隔離等關鍵性作業(yè)，實施盲板“司令”負責制，負責統(tǒng)籌盲板相關工作和上下游協(xié)調工作，專人負責、責任到人。對于工藝盲板、安全盲板要分別編制臺賬進行管理。

三是強化作業(yè)許可執(zhí)行過程中的風險管控。
    加裝盲板是設備隔離的有效措施，而盲板抽堵作業(yè)自身也是作業(yè)許可之一。盲板抽堵作業(yè)的同時，還涉及其他檢維修、特殊作業(yè)等同步開展，而作業(yè)許可風險管控不到位，在近幾年較大事故中占了一半以上。

一方面，部分企業(yè)在作業(yè)許可審批環(huán)節(jié)存在諸多漏洞。如審批手續(xù)簡化，缺乏對作業(yè)風險的全面評估，未嚴格按照規(guī)定要求作業(yè)人員制定詳細的作業(yè)計劃、安全措施等，導致審批通過的作業(yè)許可可能存在較大風險隱患。

另一方面，即使企業(yè)制定了完善的作業(yè)許可管理制度，但在實際執(zhí)行過程中往往大打折扣。例如，有的作業(yè)人員未獲得有效許可，就擅自開展作業(yè)；或者在作業(yè)過程中未嚴格按照許可規(guī)定的條件、程序和要求執(zhí)行，使得各項安全措施無法有效落實。

因此，要強化作業(yè)風險評估，并采取有效措施。作業(yè)前，要采用工作安全分析（JSA）等分析方法進行風險評估，識別出潛在的危險因素和風險點，并根據(jù)風險評估的結果制定相應控制措施，必要時編制安全工作方案。

四是要不斷強化員工的風險意識。

除了制度方面的種種因素，許多作業(yè)人員對作業(yè)的危險性認識不足，缺乏必要的安全意識，存在僥幸心理，認為事故不會發(fā)生在自己身上。這種麻痹大意的心態(tài)，使得員工在作業(yè)過程中忽視安全規(guī)定，不嚴格遵守操作規(guī)程。上述案例四就反映出部分作業(yè)人員安全意識不強，沒有從以往的事故案例中汲取經(jīng)驗教訓。

總之，我們應當從博帕爾事故中充分汲取經(jīng)驗教訓，建立長效管理機制，強化風險意識，開展風險辨識，發(fā)現(xiàn)存在的問題和短板，深入剖析原因，不斷總結提升，從非常規(guī)作業(yè)前、中、后各環(huán)節(jié)全流程管控，多舉措夯實安全責任，確保作業(yè)安全，預防各類事故發(fā)生。
    （作者系中國化學品安全協(xié)會專家）